Terapia dell'Obesità: Chirurgia Bariatrica

La terapia chirurgica dell'obesità, o chirurgia bariatrica ("baros" pesante e "latrics" cura), sta avendo negli anni una diffusione sempre crescente ed è l’unica terapia che, nel paziente con obesità grave, può vantare delle prove scienifiche di efficacia a lungo termine nel controllo del peso corporeo.

Le indicazioni alla chirurgia bariatrica sono:

• BMI > 40 Kg/m2 o BMI compreso tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di comorbilità. 
• Dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere il calo ponderale con tecniche non chirurgiche. 
• Paziente ben informato e motivato non solo sull’intervento ma anche sulla necessità di doversi sottoporre a periodici followup e di dover seguire scrupolosamente eventuali prescrizioni mediche (integrative, sostitutive e dietetiche) a seconda dell’intervento effettuato.

Le controindicazioni alla chirurgia bariatrica sono:

• Assenza di un periodo di trattamento medico verificabile. 
• Paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up.
• Disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato (a meno che non vi siano diverse indicazioni da parte dei suddetti componenti del team). 
• Alcolismo e tossicodipendenza. 
• Malattie correlate a ridotta aspettativa di vita. 
• Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale

La valutazione preoperatoria deve essere affidata ad un team interdisciplinare composto da esperti dedicati (chirurgo bariatrico, medico internista, anestesista, psicologo o psichiatra, nutrizionista e/o dietista, ecc.).

I pazienti candidati alla chirurgia bariatrica devono sottoporsi ad uno studio preoperatorio di routine, come per ogni altro intervento di chirurgia addominale maggiore. Quando è ritenuto necessario devono essere sottoposti anche ad altre specifiche valutazioni (cardiologica, pneumologica, endocrino-metabolica, gastroenterologica, psicologica, nutrizionale e chirurgica) per determinare lo stato di salute generale e nutrizionale, così come l’eventuale presenza di comorbilità.

Questi esami servono a ridurre al minimo i rischi correlati all’intervento chirurgico ed evidenziare eventuali controindicazioni generali alla chirurgia o controindicazioni specifiche per un determinato tipo di intervento.

Sono necessari dei colloqui tesi a spiegare i cambiamenti delle abitudini alimentari che saranno indispensabili dopo l’intervento, a valutare le motivazioni del paziente e la sua disponibilità ad aderire al programma di follow-up.

Le procedure chirurgiche per la cura dell’obesità sono:
► Il pallone intragastrico BIB (Bioenterics - Intragastric - Balloon)
► Gli interventi che limitano l’introduzione del cibo: 

• Ad azione prevalentemente meccanica (restrittivi):

Bendaggio gastrico regolabile
Gastroplastica verticale
Sleeve gastrectomy (resezione gastrica variamente definibile: verticale, longitudinale, parietale o della grande curva)

• Ad azione prevalentemente funzionale:
  Bypass gastrico e varianti

► Gli interventi che limitano l’assorbimento dell’energia (malassorbitivi):

Diversione biliopancreatica classica secondo Scopinaro e varianti (Switch Duodenale; Band-Inaro). 

La società italiana di chirurgia dell’obesità e delle malattie metaboliche (SICOB) ha evidenziato 16 punti salienti nella terapia chirurgica dell’obesità:

• L’obesità grave e la superobesità sono malattie chirurgicamente guaribili o curabili. 
• Le indicazioni all’intervento devono essere corrette.
• Il chirurgo ed il Centro devono avere adeguata esperienza. 
• L’intervento ha finalità mediche e non estetiche. 
• Ogni intervento può comportare un rischio di morte, variabile dallo 0,1 allo 0,8%. 6. La gran parte dei decessi non è dovuta a complicanze chirurgiche. 
• La mortalità operatoria può essere ridotta se si ottiene un calo ponderale preoperatorio e l’abolizione del fumo. 
• Persistendo lo stato di obesità grave o di superobesità la mortalità sarebbe sicuramente di gran lunga superiore e con un grave scadimento della qualità della vita. 
• Ogni intervento ha delle indicazioni e controindicazioni teoriche. 
• Ogni intervento può comportare complicanze (intraoperatorie, immediate, a breve e lungo termine, reinterventi) più o meno specifiche e di incidenza e gravità variabili. 
• Ogni intervento può comportare variazioni nelle abitudini di vita e/o nella vita di relazione. Ogni intervento necessita di un programma di follow-up e può richiedere terapie integrative o sostitutive. 
• L’adesione al programma di follow-up ed alle eventuali prescrizioni dietetico-farmacologiche è indispensabile sia per migliorare i risultati sia per ridurre le complicanze.
• La scelta dell’intervento, una volta che sia ben motivata sulla scorta della storia clinica, può e deve essere presa di concerto con il paziente, al quale saranno ancora più dettagliatamente esposte tutte le notizie utili sul tipo di intervento prescelto.
• Il chirurgo si impegna ad indirizzare il paziente ad un collega di sua fiducia e specificamente esperto nel caso in cui non esegua l’intervento prescelto. 
• Tutti gli interventi sono fattibili laparoscopicamente ma deve essere sempre prospettata ed accettata la possibilità che possa rendersi necessaria, per vari motivi, una conversione in un intervento a cielo aperto.

Tratto da: Linee guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia. Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche (S.I.C.OB.) - Edizione a cura del Prof. Pietro FORESTIERI Professore Ordinario di Chirurgia Generale Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale, Geriatrica, Oncologica e Tecnologie Avanzate Università degli Studi di Napoli Federico II. Copyright © 2008 EDISES s.r.l. – Napoli.