L'OBESITÀ

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Mario Dini

Che cos'è la mastoplastica riduttiva?

a mastoplastica riduttiva post bariatrica è un intervento chirurgico che ha come scopo quello la riduzione del volume del seno nelle pazienti ex obese o che hanno subito un dimagrimento importante. 

L’ipertrofia mammaria e la gigantomastia sono due condizioni patologiche caratterizzate da un eccessivo sviluppo delle mammelle, frequentemente bilaterale ma che talvolta può essere monolaterale determinando così una asimmetria mammaria.

mastoplastica riduttiva

L’ipertrofia mammaria è definita come un aumento del volume di ogni singola mammella oltre i 600 gr, mentre la gigantomastia, condizione più grave, è caratterizzata da un peso superiore ai 4,5 kg. Queste due condizioni cliniche sono responsabili di numerose alterazioni funzionali e, nei casi più gravi, di vere e proprie patologie croniche.

I disturbi più frequentemente associati all’ipertrofia mammarie e alla ginecomastia sono:

  • Intertrigine del solco inframammario con eritema, macerazione, erosione fino a causare vere e proprie ulcerazioni della cute.
  • Ptosi mammaria, scivolamento verso il basso della mammella. La cute tende progressivamente ad assottigliarsi causando un’atrofia dermo-epidermica a strie (smagliature).
  • Impronta del reggiseno sulla spalla che tende ad essere sempre più profonda, divenendo permanente a causa dell’atrofia dei tessuti molli.
  • Dolore alla schiena ed al collo che possono causare anche una cefalea ricorrente difficile da controllare.
  • Alterazioni della colonna vertebrale, cifo-lordosi dorsale e lombare.

La mastoplastica riduttiva migliora sensibilmente la sintomatologia associata all’ipertrofia mammaria e alla giganomastia influendo positivamente sulla qualità di vita delle pazienti.

L’ipertrofia mammaria, così come la gigantomastia, è classificata in:

  • Ipertrofia mammaria virginale, insorge durante la pubertà.
  • Ipertrofia mammaria gestazionale, insorge durante le prime settimane della gravidanza.
  • Ipertrofia mammaria delle donne adulte senza causa nota.
  • Ipertrofia mammaria associata alla terapia con penicillamina.
  • Ipertrofia mammaria associata all’obesità.

Le tecniche più frequentemente usate, in relazione alle condizioni cliniche della paziente sono:

  • Mastoplastica riduttiva con cicatrice a “T” capovolta: è una tecnica molto versatile e frequentemente utilizzata nelle pazienti obese e nelle pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante.
  • Mastoplastica riduttiva con innesto del complesso areola capezzolo secondo Torek: è indicata nella gigantomastia severa quando, a causa dell’eccezionale aumento di volume della mammella, non è possibile utilizzare la mastoplastica riduttiva a cicatrice a “T” capovolta.

Dopo l’intervento di mastoplastica riduttiva con cicatrice a “T” capovolta e di mastoplastica riduttiva con innesto del complesso areola capezzolo secondo Torek saranno presenti tre cicatrici nella mammella: periareolare (attorno all’areola), verticale (dall’areola fino al solco inframammario) e orizzontale lungo il solco inframammario.

Nelle pazienti che presentano un’ipertrofia moderata della mammella, con ptosi lieve e tessuti trofici, è indicata la mastoplastica riduttiva con cicatrice verticale e peduncolo superiore (Lassus-Lejour). Dopo l’intervento sarà presente una cicatrice periareolare (attorno all’areola) e una cicatrice verticale (dall’areola fino al solco sottomammario).

Alcune volte l’intervento di mastoplastica riduttiva viene completato con la liposuzione della porzione laterale della mammella al fine di migliorarne il risultato estetico finale.

La durata complessiva dell’intervento di mastoplastica riduttiva, a seconda della tecnica utilizzata, è di circa 2-3 ore.

Indicazioni alla mastoplastica riduttiva

Pazienti che presentano un aumento importante del volume delle mammelle, ipertrofia mammaria o gigantomastia. Pazienti obese che hanno affrontato un percorso di chirurgia bariatrica. Pazienti che, a seguito di una dieta, hanno ottenuto un forte dimagrimento. 

Tecnica Chirurgica per la riduzione del seno 

Mastoplastica riduttiva con cicatrice a “T” capovolta

Mastoplastica riduttiva con cicatrice a “T” capovolta
Disegno preoperatorio

Tra le varie tecniche di mastoplastica riduttiva a “T” capovolta la più frequentemente utilizzata nelle pazienti obese e nelle pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante è la mastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore. Per prima cosa viene asportata la cute attorno al complesso areola capezzolo, nella regione compresa all’interno del disegno preoperatorio.

Mastoplastica Riduttiva a Peduncolo Inferiore

A questo viene rimosso il tessuto in eccesso attorno al peduncolo inferiore ed i tessuti sono riavvicinati in modo da rimodellare il profilo della mammella.

L’intervento termina con la sutura per piani dell’incisione chirurgica. Al termine della procedura saranno presenti tre cicatrici: periareolare, verticale e nel solco inframammario. La cicatrice nel solco inframammario è nascosta dalla salienza mammaria.

La durata complessiva dell’intervento di mastoplastica riduttiva con cicatrice a “T” capovolta è di circa 2-3 ore. Frequentemente vengono messi due drenaggio, uno in ciascuna mammella, per evitare la formazione di ematomi e sieromi. I drenaggi verranno rimossi quando l’aspirato nelle 24 ore sarà inferiore di 40 mL, generalmente in seconda o terza giornata poost-operatoria.

Mastoplastica riduttiva con innesto del complesso areola capezzolo secondo Torek

Utilizzata per correggere le alterazioni della gigantomastia severa presenta una differenza principale con la mastoplastica riduttiva a “T” invertita, l’innesto del complesso areola-capezzolo. Il complesso areola-capezzolo viene completamente separato dal tessuto mammario e innestato, trasferito, nella corretta posizione al termine dell’intervento.

Mastoplastica Riduttiva a “T” invertita

Come si volge la visita pre-operatoria?

Durante la prima visita il chirurgo valuterà attentamente la storia clinica della paziente, i precedenti interventi chirurgici, l’anamnesi farmacologica, l’eventuale presenza di allergie e le motivazioni che hanno spinto la paziente verso questa tipo di procedura.

E' molto importante che la paziente fornisca una storia clinica approfondita e dettagliata in quanto tutte le informazioni così ottenute possono prevenire l’insorgenza di complicazioni. Alla domande sui farmaci si deve includere qualsiasi integratore alimentare o preparato a base di erbe (ginkgo biloba, ginseng…) dato che questi possono influire sulla pressione arteriosa e sulla coagulazione. L'onestà riguardo al fumo e l’alcool è molto importante perché entrambi influenzano la capacità di guarigione e il tempo necessario al recupero postoperatorio.

Durante l’esame obbiettivo il chirurgo esaminerà attentamente le alterazioni morfofunzionali delle mammelle e la qualità della cute. Sarà osservato e valutato il grado di ipertrofia mammaria, la posizione del complesso areola-capezzolo e la ptosi delle mammelle.

Dopo aver esaminato la storia clinica il chirurgo si informerà sulle priorità e sulle motivazioni della paziente, affrontando tutti i suoi dubbi e tutte le sue preoccupazioni.

Al termine della visita il chirurgo indicherà le strategie terapeutiche più appropriate, spiegando i vantaggi e gli svantaggi delle diverse procedure. A questo punto la paziente sarà in grado di prendere una decisione e, se lo desidera, verrà programmato l’intervento. La decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico è molto importante e deve essere valutata sempre molto attentamente.

Durante la visita le pazienti che lo desiderano potranno farsi accompagnare da un familiare o da un amico.

Istruzioni per la paziente

  • Prima dell'intervento la paziente dovrà fare una mammografia o un'ecografia al seno, e i risultati dell’esame dovranno essere mostrati al chirurgo.
  • Nei giorni precedenti l’intervento la paziente non dovrà assumere aspirina o altri farmaci, compresi i prodotti di erboristeria, che possano influenzare la coagulazione. Questi farmaci sono generalmente prescritti per patologie cardiocircolatorie e la loro sospensione, o la loro sostituzione, dovrà essere valutata e autorizzata dal medico curante.
  • Nei giorni precedenti l’intervento la paziente dovrà segnalare immediatamente al chirurgo l’insorgenza di raffreddore, mal di gola, tosse o malattie della pelle. Nel periodo preoperatorio e postoperatorio la paziente dovrà astenersi dal fumo. Nel caso in cui risultasse particolarmente difficile la paziente dovrà ridurre il più possibile il numero di sigarette fumate ed informare il chirurgo.
  • Il giorno prima dell’intervento la paziente dovrà praticare un bagno di pulizia accurato e completo; dovrà rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi; dovrà depilare le ascelle.
  • A partire dalla mezzanotte del giorno prima dell’intervento la paziente non dovrà assumere cibi o bevande, se non diversamente indicato al momento del colloquio con lo specialista.
  • La paziente dovrà indossare un indumento da notte con maniche molto comode e completamente apribile sul davanti.
  • Fin dal primo giorno postoperatorio la paziente sarà incoraggiata ad alzarsi da letto e deambulare, anche se il seno potrebbe essere ancora dolorante. Questo per evitare che si formino dei coaguli di sangue a livello delle gambe.
  • Gli antibiotici devono essere presi due volte al giorno, iniziando la sera prima dell'intervento e continuando per cinque giorni, fino al termine della confezione.
  • Dopo l’intervento la paziente dovrà indossare per circa un mese un reggiseno in tessuto elastico con apertura anteriore, reggiseno contenitivo di tipo chirurgico.
  • Al momento della dimissione la paziente dovrà essere accompagnata a casa in automobile e lascerà l’ospedale con una medicazione compressiva che verrà rimossa dopo circa una settimana.
  • Una volta che la paziente viene dimessa la terapia antalgica, contro il dolore, sarà continuata con la prescrizione di paracetamolo in compresse da 1000 mg.
  • La maggior parte dei punti di sutura sono intradermici e riassorbibili, vengono degradati dall’organismo senza bisogno di essere tolti. I punti staccati che sono presenti verranno rimossi dopo circa una settimana.
  • Durante le prime settimane dopo l’intervento è possibile che la paziente presenti delle alterazioni della sensibilità a livello delle mammelle. Normalmente con il tempo queste alterazioni tenderanno a sparire, generalmente entro le 6 settimane.
  • Durante la prima settimana la paziente dovrà evitare di fare sforzi.
  • E’ possibile praticare una doccia di pulizia solo dopo la rimozione di eventuali punti di sutura e comunque su indicazione del chirurgo, dopo il controllo della ferita.
  • E’ consentita una cauta ripresa dell’attività sessuale, non prima di 7 giorni.
  • Dopo circa una settimana sarà possibile riprendere l’attività lavorativa, anche in base alla professione svolta.
  • Nelle prime 2 settimane postoperatorie ci si deve astenere da qualsiasi attività fisica intensa.
  • Eventuali attività sportive potranno essere riprese dopo 1 mese, salvo diversa indicazione del chirurgo.
  • Si deve evitare l’esposizione ai raggi solari della cicatrice per almeno 60 giorni. Per circa un anno si dovrà mettere sulle cicatrici una crema solare con protezione 50+, per evitare che questa assuma un colore diverso, più scuro, rispetto a quello della cute circostante.
  • Nei primi 6 mesi dopo l’intervento le cicatrici saranno più evidenti ma con il tempo miglioreranno gradualmente e, dopo circa un anno dall’intervento, perderanno il loro aspetto rossastro e rilevato. Alcuni individui sono a maggior rischio di sviluppare delle cicatrici anomale (ipertrofiche, cheloidee…) dopo un qualsiasi tipo di intervento, non importa quanto bene sia stata fatta la sutura o quanto scrupolosamente il paziente abbia seguito i consigli del medico. Le persone con fototipo scuro sviluppano più frequentemente degli altri delle cicatrici ipertrofiche o cheloidee perché geneticamente predisposti.

Che tipo di anestesia viene praticata?

L'anestesia è un aspetto essenziale di qualsiasi intervento chirurgico e deve essere eseguita sempre nel modo più sicuro.

L'anestesia generale è la forma più profonda di anestesia. Il paziente è addormentato, non sente dolore e non ricorda la procedura. Questo tipo di anestesia è di solito quella preferita per gli interventi di mastoplastica riduttiva.

La sedazione intravenosa è una combinazione di anestesia locale e di sedazione per via endovenosa. Il paziente respira in modo autonomo ma si trova in uno stato di sonno profondo durante tutta la procedura. Non sente nessun dolore e non si ricorda della procedura. La sedazione intravenosa non è generalmente usata per gli interventi di mastoplastica riduttiva.

Una forma intermedia di anestesia, e relativamente nuova, è la maschera laringea (LMA, laryngeal mask airway). Con la maschera laringea il paziente respira in modo autonomo ed i gas anestetici lo mantengono addormentato durante tutta la procedura. Al termine dell’intervento i gas sono chiusi e ci si sveglia dal sonno. Il paziente non sente alcun dolore e non ricorderà la procedura. Questo tipo di anestesia è una valida alternativa all’anestesia generale, sempre che ci siano le indicazioni e le condizioni.

Cosa posso aspettarmi dall'intervento di mastoplastica riduttiva?

Immediatamente dopo l'intervento la paziente noterà il cambiamento, anche se un lieve gonfiore potrà richiedere alcune settimane prima di ridursi. Il dolore alla schiena, al collo e alla spalla migliorerà sensibilmente dopo l’intervento e in alcuni casi potrà scomparirà del tutto.

Sarà possibile riprendere le normali attività quotidiane anche il giorno dopo l'intervento. Dopo circa una settimana sarà possibile riprendere l’attività lavorativa, mentre ci si deve astenere da qualsiasi attività sportiva durante il primo mese.

Quali sono i rischi e le complicanze della mastoplastica riduttiva?

Le complicanze più frequenti dell’intervento di mastoplastica riduttiva sono:

  • Asimmetria delle mammelle. Frequentemente le pazienti obese e le pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante presentano un’asimmetria delle mammelle che non sempre è possibile correggere completamente durante l’intervento di mastoplastica riduttiva.
  • Ematoma. Alcune volte si rende necessario il drenaggio dell’ematoma e il controllo dell’emostasi.
  • Infezione. Come per qualsiasi intervento chirurgico anche dopo l’intervento di mastoplastica riduttiva può verificarsi un’infezione. E’ una complicanza rara e richiede un’antibioticoterapia per la sua risoluzione.
  • Ritardi di guarigione delle ferite e diastasi delle ferite, con formazione di piccole ulcere e croste.
  • Espulsione del filo di sutura con dolore e rossore della zona interessata (reazione infiammatoria ai punti di sutura).
  • Perdita della sensibilità in regione mammaria: Rara, generalmente la sensibilità viene riacquistata entro 6 settimane. Le pazienti sottoposte a mastoplastica riduttiva con innesto del complesso areola capezzolo secondo Torek perdono la sensibilità a livello del complesso areola-capezzolo.
  • Necrosi del tessuto e/o del complesso areola-capezzolo. E’ una complicanza rara e si verifica quando viene compromessa la vascolarizzazione dei tessuti o in seguito alla formazione di un ematoma o di un infezione. La necrosi del complesso areola-capezzolo è più frequente nella mastoplastica riduttiva con innesto del complesso areola capezzolo secondo Torek.
  • Ptosi ricorrente della mammella. Nelle pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante può verificarsi un nuovo scivolamento verso il basso del parenchima mammario a causa dell’eccessiva lassità cutanea. La cute delle pazienti è spesso atrofica e inelastica, offre uno scarso supporto al parenchima mammario.
  • Cicatrici molto evidenti, abbondanti (ipertrofiche), o espansive e dolenti (cheloidee). Nelle maggior parte delle donne le cicatrici perderanno il loro aspetto rossastro e rilevato dopo circa un anno dall’intervento. In alcuni casi invece le cicatrici possono diventare ipertrofiche o cheloidee, un evenienza che le rende molto più evidenti. Alcuni individui sono a maggior rischio di sviluppare delle cicatrici anomale dopo un qualsiasi tipo di intervento, non importa quanto bene sia stata fatta la sutura o quanto scrupolosamente il paziente abbia seguito i consigli del medico. Le persone con un fototipo scuro sviluppano più frequentemente degli altri individui delle cicatrici ipertrofiche o cheloidee perché sono geneticamente predisposti. Le cicatrici ipertrofiche tendono a risolvere spontaneamente con il tempo e possono essere trattate con i cerotti al silicone. I cheloidi sono invece difficili da trattare e il rischio di ricorrenza è elevato. Una terapia efficace consiste nell’iniezione intralesionale di Kenacort (triamcinolone acetonide), anche se spesso si rende necessario ripeterla più volte nel tempo.