L'OBESITÀ

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Mario Dini

Diversione Biliopancreatica

La diversione biliopancreatica classica è stata ideata dal professore ialiano Nicola Scpinaro nel 1977 ed è l’intervento malassorbitivo più frequentemente realizzato nel mondo. Questa procedura determina un calo ponderale pari al 70-80% del peso in eccesso, sicura e stabile nel tempo, realizzata attraverso una riduzione nell’assorbimento di grassi e carboidrati complessi.

Il calo ponderale e il mantenimento del peso raggiunto non sono dovuti ad un regime alimentare a basso contenuto calorico: la dieta dopo diversione biliopancreatica è sostanzialmente libera, e l’unica attenzione riguarda l’assunzione degli zuccheri semplici (contenuti in frutta, dolci, latte, bibite e alcol), il cui assorbimento non è modificato dall’intervento, e la loro assunzione deve essere controllata.

L’intervento consiste in una resezione parziale dello stomaco, fino ad ottenere un volume residuo di 200-500 cc e nel ricongiungimento del moncone gastrico con l’ileo precedentemente sezionato, a circa 250 cm dalla valvola ileocecale (tratto alimentare).

La porzione di intestino che rimane esclusa dal transito degli alimenti (tratto bliopancreatico) viene poi ricongiunta con il tratto alimentare a circa 50 cm dalla valvola ileocecale (tratto comune). Durante l’intervento viene inoltre asportata la colecisti per prevenire la formazione di calcoli biliari.

Immagine tratta da: Science. 2005 Mar 25;307(5717):1909-14. The gut and energy balance: visceral allies in the obesity wars. Badman MK, Flier JS.

L’intervento può essere realizzato anche per via laparoscopica.

La diversione biliopancreatica classica, secondo Scopinaro, garantisce un ottimo calo ponderale ma è associata ad un’incidenza di complicanze relativamente alta e, per questo motivo, negli anni sono state apportate delle modifiche a questa tecnica. La diversione biliopancreatica con resezione gastrica verticale (duodenal switch) differisce dal precedente intervento in quanto la resezione dello stomaco è verticale, risparmia il piloro e i primi centimetri del duodeno, i quali vengono utilizzati per la ricostruzione della continuità gastrointestinale.

Con la diversione biliopancreatica duodenal switch è stata rilevata una riduzione in termini di morbilità e mortalità peri-operatoria, una diminuzione dell’incidenza di ipoproteinemia, iposideremia, ipocalcemia, demineralizzazione ossea e ulcere perianastomotiche. Un altro importante vantaggio di questo intervento, rispetto alla diversione biliopancreatica classica, consiste nella sua più facile attuazione per via laparoscopica e nella possibilità di essere realizzata nell’ambito di un trattamento sequenziale.

Aesthetic Surgery After Massive Weight Loss Copyright © 2007 Elsevier Inc. All rights reserved Author(s): J. Peter Rubin, MD, and Alan Matarasso, MD ISBN: 978-1-4160-2952-6

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Indicazioni principali alla diversione biliopancreatica:

  • Pazienti con BMI > 50 kg/m2. 
  • Pazienti con comportamento alimentare di tipo compulsivo (binge eating disorder).


Complicazioni:

  • Le complicazioni chirurgiche immediate sono uguali a quelle della chirurgia generale e interessano il 4% circa degli operati: infezione della ferita, broncopolmonite, emoperitoneo, embolia polmonare, formazione di una fistola; la mortalità complessiva è dello 0.5-1% a seconda delle diverse casisitiche. 
  • Le complicazioni chirurgiche tardive sono rappresentate dall’ulcera (circa il 3% dei pazienti operati), l’occlusione intestinale da aderenze (circa l’1% dei casi), e l’ernia incisionale, a livello della ferita chirurgica (laparocele, circa il 10% dei casi). 
  • Le complicazioni nutrizionali tardive sono la conseguenza del ridotto assorbimento e sono più facili da prevenire che da curare, per questo motivo il follow-up nutrizionale è molto importante. I pazienti operati di diversione biliopancreatica devono seguire un’alimentazione ricca in carne, pesce, uova, insaccati, formaggi e per tutta la vita devono assumere degli integratori orali di calcio, ferro e vitamine. Le visite di controllo sono necessarie per verificare che l’alimentazione sia corretta e che gli integratori siano sufficienti nella dose consigliata. Le complicazioni nutrizionali più frequenti sono:

Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico, 5% dei pazienti operati, può essere prevenuta o corretta con la somministrazione delle sostanze carenti (Ferro e integratori multivitaminici)

Osteoporosi da carenza di calcio, e talvolta anche di vitamina D, 6% dei pazienti. L’assimilazione del calcio avviene attraverso il cibo (formaggio), ma può essere necessaria anche un’integrazione mediante delle compresse. La vitamina D, ove necessario, deve invece essere somministrata per via intramuscolare o endovenosa

Carenza delle altre vitamine che si assorbono insieme ai grassi (liposolubili), in particolare la Vitamina A, 4% dei pazienti

Malnutrizione proteica dovuta ad insufficiente assunzione o assorbimento delle proteine, complicanza rara, 2% dei pazienti, ma grave che necessita di trattamento medico

Risultati dell’intervento:

  • Calo ponderale stabile nel tempo, pari a circa il 70-80% dei chili in eccesso. 
  • Scomparsa di molte delle complicanze legate all’obesità (il 98% dei soggetti affetti da diabete di tipo II e il 100% degli ipercolesterolemici hanno valori normali di glicemia e colesterolo pochi mesi dopo l’intervento).