Massive Weight Loss Patients (Pazienti MWL): pazienti che hanno avuto un Calo Ponderale Importante.

In seguito ad un importante calo ponderale i pazienti obesi presentano spesso un mantello adipocutaneo ridondante che tende a scivolare verso il basso formando delle pliche cutanee multiple al di sopra dei muscoli, in particolare nelle zone dove si era verificato il maggior accumulo adiposo.

Il compito del chirurgo plastico è quello di ristabilire il normale equilibrio morfo-funzionale del corpo, asportando la cute e il tessuto adiposo in eccesso.

La quantità di tessuto che è possibile rimuovere dipende in gran parte dalla variazione del BMI (indice di massa corporea).

Minore è lo spessore del tessuto adiposo sottocutaneo Maggiore è l’eccesso cutaneo Maggiore è la plicabilità e la mobilità della cute rispetto ai piani sottostanti

Distribuzione anatomica delle alterazioni morfofunzionali nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante

La gravità e l’incremento della lassità dei tessuti molli, causato dall’invecchiamento e dalla perdita di peso, determinano uno scivolamento verso il basso della cute e del tessuto adiposo sottocutaneo. Questo fenomeno è in parte contrastato dall’azione delle zone di aderenza che agiscono come uncini che sospendono il mantello adipocutaneo. Le zone di aderenza della cute sono aree anatomiche caratterizzate dalla presenza di un Sistema Fasciale Superficiale (SFS) molto aderente alle fasce muscolari e, in base alla loro disposizione, è possibile prevedere il tipo di scivolamento nelle varie regioni del corpo.

• Addome 
• Cosce 
• Braccia 
• Schiena 
• Mammelle 
• Porzione superiore del corpo

A livello del tronco lo scivolamento dei tessuti molli è di tipo circonferenziale, interessa contemporaneamente la superficie anteriore, quella posteriore e quella laterale.

LE ZONE DI ADERENZA SONO DISPOSTE:

► Anteriormente calo di peso ponderale anteriore

Linea mediana anteriore del torace, la cute è adesa fermamente allo sterno.

Linea mediana dell’addome, la cute è adesa debolmente alla linea alba.

Regione Inguinale, la cute è adesa fermamente alle strutture sottostanti alla piega inguinale.
Regione pubica, la cute è adesa con forza relativa alle strutture sottostanti.

Le zone di aderenza inguinali assieme a quella pubica sono responsabili della sospensione del pannicolo adipocutaneo addominale.

► Posteriormente calo di peso ponderale posteriore Linea mediana posteriore, la cute presenta delle aderenze forti con i processi spinosi delle vertebre. Lo scivolamento del mantello adipocutaneo nella regione posteriore del tronco è inferiore a quello anteriore e laterale.
► Lateralmente calo di peso ponderale laterale Nel punto di passaggio fra il tronco e le cosce è presente una zona di aderenza forte che si estende orizzontalmente dal margine laterale del triangolo femorale, al di sotto del legamento inguinale, decorre nella superficie anteriore e laterale del corpo e raggiunge la depressione glutea laterale. Questa zona di aderenza separa l’accumulo adiposo a livello dei fianchi da quello a livello trocanterico.

La superficie laterale del tronco è l’area anatomica dove si verifica lo scivolamento maggiore dei tessuti molli, questo perché è la più lontana dalle zone di aderenza. Le zone di aderenza laterali sono in prossimità della radice delle cosce e non ostacolano lo scivolamento verso il basso dei tessuti molli del tronco.

Addome
La morfologia clinica dei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante dipende molto dalla precedente disposizione degli accumuli adiposi. Il mantello adipocutaneo tende ad essere più ampio nelle zone dove in precedenza si era verificato il maggior accumulo adiposo.

Negli uomini il tessuto adiposo in eccesso tende a localizzarsi a livello intraddominale mentre nelle donne è spesso sottocutaneo, extraddominale. Per questo motivo gli uomini, anche in seguito ad un calo ponderale importante, presentano più raramente delle donne un mantello adipocutaneo ridondante a livello dell’addome. Questo fenomeno è in parte dovuto anche alla minore predisposizione degli uomini alla lassità cutanea.

I pazienti che sono stati obesi per un periodo di tempo limitato, specialmente se ciò si è verificato quando erano giovani, presentano a livello addominale solo una lieve, minima, lassità cutanea verticale. Diversamente, i pazienti che sono stati obesi per un periodo di tempo molto più lungo, sono predisposti a sviluppare una lassità cutanea circonferenziale di tutta la porzione inferiore del tronco, che interessa l’addome, i fianchi e la schiena.

Questi pazienti possono essere suddivisi in due gruppi, quelli che presentano solo una lassità cutanea verticale e quelli che presentano sia una lassità verticale che orizzontale, trasversale.

I pazienti che presentano solo una lassità verticale della cute addominale, senza alterazioni significative a livello dei fianchi e della regione sacrale, sono candidati all’intervento di addominoplastica.

I pazienti che presentano un eccesso cutaneo verticale di tipo circonferenziale possono ottenere i risultati migliori ricorrendo all’addominoplastica circonferenziale. Questo intervento permette di asportare non solo il mantello adipocutaneo addominale ma anche l’eccesso di cute e tessuto adiposo presente nei fianchi e nella porzione inferiore della schiena.

Quando l’eccesso cutaneo circonferenziale non è solo verticale ma anche trasversale si può combinare all’addominoplastica circonferenziale un’escissione verticale della porzione superiore dell’addome, addominoplastica circonferenziale tipo “Fleur-de-Lis”.

Cosce
Un'altra regione del corpo che presenta frequentemente delle alterazioni importanti nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale significativo sono le cosce.

Generalmente la presenza di cute e tessuto adiposo in eccesso a livello delle cosce è associata alla presenza di un mantello adipocutaneo ridondante che interessa tutta la porzione inferiore del tronco. In questi casi è sempre meglio procedere con il rimodellamento delle cosce solo dopo aver trattato la porzione inferiore del tronco. 

L’aspetto normale delle cosce è simile a quella di un tronco di cono. Il diametro maggiore si trova in prossimità della radice delle cosce e quello minore pochi centimetri al di sopra del ginocchio.

Nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante il profilo delle cosce dipende, principalmente, da quattro fattori: come erano distribuiti gli accumuli adiposi durante l’obesità; quali zone sono state maggiormente interessate dalla successiva perdita di peso; il peso attuale del paziente; e la qualità della cute.

I pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante possono presentare un profilo normale delle cosce, così come profondamente alterato.

Alcuni pazienti non hanno mai sperimentato un accumulo significativo di tessuto adiposo a livello delle cosce. In questo caso non saranno presenti alterazioni e non sarà necessario alcun trattamento.

Altre volte i pazienti possono aver sperimentato anche un incremento nel tessuto adiposo delle cosce che comunque si è risolto durante la fase di dimagrimento, lasciando solo una certa lassità cutanea.

Infine molti pazienti presentano a livello delle cosce un eccesso di tessuto adiposo anche in seguito ad un importante calo ponderale, sfortunatamente questa è la forma più comune di presentazione. Questi pazienti possono presentare un profilo delle cosce profondamente alterato, che possiamo definire “cilindrico”, con il diametro al di sopra del ginocchio uguale a quello del terzo superiore delle cosce.

I pazienti che presentano una buona elasticità cutanea e solamente degli accumuli localizzati di tessuto adiposo possono essere trattati con la sola liposuzione. Sfortunatamente questa condizione clinica non è molto frequente.

Alcuni pazienti presentano una notevole lassità cutanea associata alla presenza di un eccesso adiposo lieve o moderato. In questi casi si deve ricorrere alle procedure chirurgiche di escissione e sollevamento: lifting mediale delle cosce, nel caso in cui sia interessato solo il terzo prossimale delle cosce; lifting esteso delle cosce (lifting mediale delle cosce con estensione verticale), quando le alterazioni interessano anche la porzione distale.

Prima di rimodellare la superficie mediale delle cosce è sempre bene aver trattato la lassità cutanea della superficie laterale. Frequentemente, nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante, questo risultato è ottenuto con l’addominoplastica circonferenziale, o con il lifting inferiore del corpo. Queste procedure chirurgiche sollevano la cute della regione laterale delle cosce, riducendo così la lassità cutanea presente in questa zona.

Riducono la tensione a livello della superficie mediale delle cosce, facilitando in questo modo le successive procedure chirurgiche di escissione e sollevamento. Infine i miglioramenti apportati nel profilo delle cosce, sopratutto in seguito a lifting inferiore del corpo, possono essere tali da rendere superfluo reintervenire in questa zona.

I pazienti che, dopo un importante calo ponderale, presentano a livello delle cosce un tessuto adiposo molto spesso pongono un problema di difficile soluzione. Se si cerca semplicemente di asportare il tessuto in eccesso i miglioramenti così ottenuti saranno minimi, tali da non giustificare i rischi connessi alla procedura chirurgica.

Alcune volte, in casi selezionati, si può risolvere questo problema combinando gli interventi di escissione e sollevamento con la liposuzione delle cosce, in modo da ridurre almeno in parte l’eccesso adiposo.

Il profilo delle cosce è strettamente e strutturalmente dipendente dai tessuti molli del tronco. Non è possibile sollevare bene e con efficacia la cute delle cosce se i tessuti del tronco rimangono lassi. I pazienti che presentano una lassità significativa delle cosce e dei glutei richiedono praticamente sempre che i tessuti molli dell’addome vengano riposizionati e rinforzati.

Anche nel caso in cui fossero presenti solo delle lievi alterazioni addominali, la lassità dei tessuti molli in questa zona verrebbe intensificata qualora venisse realizzato un lifting delle cosce. Combinando il lifting delle cosce con l’addominoplastica è possibile rimodellare con un'unica procedura chirurgica l’intera unità estetica.

Questo intervento prende il nome di lifting inferiore del corpo e combina il lifting trasversale delle cosce e dei glutei con l’addominoplastica a tensione laterale. Il concetto di lifting inferiore del corpo nasce dalla ricerca di rimodellare il tronco, le cosce e i glutei con un'unica procedura chirurgica.

Gli obbiettivi di questo intervento sono: rimodellare il contorno dell’addome e di tutta la ragione inferiore del tronco; sollevare la cute della regione anteriore e laterale delle cosce; sollevare i glutei; ripristinare la normale lordosi lombare.

Nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante il lifting trasversale delle cosce e dei glutei viene realizzato come procedura singola solo nel contesto di una terapia ricostruttiva sequenziale, nel caso in cui fosse già stata realizzata l’addominoplastica.

Nei pazienti che hanno realizzato in precedenza un’addominoplastica e che presentano una severa lassità cutanea delle cosce si può combinare il lifting trasversale delle cosce e dei glutei con il lifting mediale delle cosce.

Questo intervento prende il nome di lifting circonferenziale delle cosce e, nel caso in cui venisse realizzata anche un’escissione verticale, di lifting circonferenziale delle cosce con estensione verticale. L’escissione verticale è necessaria quando si deve asportare anche i tessuti in eccesso del terzo medio e del terzo distale delle cosce.

Braccia

Molti pazienti obesi che hanno avuto un calo ponderale importante presentano delle profonde alterazioni morfofunzionali a livello delle braccia. Le fluttuazioni del peso corporeo, associate alla perdita di elasticità della cute, determinano frequentemente la comparsa di un’ampia plica cutanea, composta da pelle e tessuto adiposo in eccesso, che gli anglosassoni chiamano “batwing” (braccia ad ali di pipistrello).

Nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante frequentemente le braccia si sono espanse e successivamente ridotte, lasciando delle deformità di grado variabile. In alcuni pazienti tuttavia non si è mai verificato un accumulo significativo di tessuto adiposo in questa zona, non presentano alterazioni e non necessitano di alcun trattamento.

Le alterazioni delle braccia nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante possono essere classificate sulla base dell’eccesso cutaneo (lieve o moderato-severo), dell’eccesso di tessuto adiposo (lieve o moderato-severo) e sulla base dell’estensione delle alterazioni (prossimali, tutto il braccio, braccio e torace).

Il punto di passaggio fra le braccia e il torace è formato dalla piega ascellare anteriore, il cavo ascellare e la piega ascellare posteriore. Una valutazione attenta del tessuto in eccesso presente in questa zona rivela come le alterazioni principali interessino la piega ascellare posteriore, che frequentemente diviene grande e pendente.

Dato che la piega ascellare posteriore origina dalla superficie laterale del torace anche il tessuto in eccesso si estenderà oltre l’ascella e raggiungerà la superficie laterale del torace.

I pazienti che presentano solo una lieve lassità cutanea e un accumulo moderato di tessuto adiposo possono essere trattati con la sola liposuzione. I pazienti che presentano un eccesso cutaneo moderato o severo, e un eccesso di tessuto adiposo lieve, sono candidati all’intervento di brachioplastica. A seconda dell’estensione delle alterazioni si può ricorrere alla brachioplastica con incisione minima (limited brachioplasty) quando è interessata solo la porzione prossimale, alla brachioplastica tradizionale quando è coinvolto tutto il braccio e alla brachioplastica estesa (extended brachioplasty) quando è interessato sia il braccio che la parete toracica laterale.

I pazienti che, dopo un importante calo ponderale, presentano a livello delle braccia una lassità cutanea moderata-severa e un eccesso di tessuto adiposo moderato-severo pongono un problema di difficile soluzione. Se semplicemente si cerca di asportare il tessuto in eccesso i miglioramenti così ottenuti saranno minimi, tali da non giustificare i rischi connessi alla procedura chirurgica.

Alcune volte, in casi selezionati, si può risolvere questo problema combinando l’intervento di brachioplastica con la liposuzione, in modo da ridurre almeno in parte l’eccesso adiposo.

Schiena

In seguito ad un calo ponderale importante frequentemente i pazienti presentano a livello della schiena delle pieghe multiple, delle pliche, composte da cute e tessuto adiposo. Queste pieghe possono variare in numero, da uno a quattro in ciascun lato della schiena, a seconda dell’accumulo adiposo durante l’obesità e dall’entità del successivo calo ponderale.

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Plast Reconstr Surg. 2007 Nov;120(6):1692-6. Back contouring in weight loss patients. Strauch B, Rohde C, Patel MK, Patel S.

La piega più alta è il proseguimento della piega mammaria nella regione laterale e posteriore del torace. La seconda, continuando verso il basso, è la piega scapolare. Poi incontriamo la piega inferiore del torace e l’ultima è la piega dei fianchi.

Il rimodellamento del corpo nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante richiede quasi sempre un approccio ricostruttivo sequenziale. Per questo motivo le alterazioni a livello della schiena non sono quasi mai corrette durante un'unica procedura chirurgica.

Le pieghe adipocutanee inferiori, la piega inferiore del torace e la piega dei fianchi, vengono frequente eliminate durante il rimodellamento della porzione inferiore del tronco, realizzata mediante addominoplastica circonferenziale o lifting inferiore del corpo. Quando ciò non è avvenuto, quando in precedenza i pazienti sono stati sottoposti ad addominoplastica tradizionale e non ad un intervento per il rimodellamento della porzione centrale del corpo, si può risolvere queste alterazioni con il lifting inferiore della schiena, asportando le pieghe adipocutanee inferiori e rimodellando il profilo della porzione inferiore della schiena.

La piega mammaria è spesso asportata durante il rimodellamento delle mammelle, estendendo l’escissione fino alla linea ascellare posteriore. Nel caso in cui, anche in seguito a questa procedura, persista un’importante lassità cutanea nella regione superiore della schiena si può risolvere questo problema mediante l’escissione delle pieghe mammarie e scapolari, rimodellando il profilo della porzione superiore della schiena mediante il lifting superiore della schiena.

Mammelle

Donne ► Le mammelle sono un elemento centrale nel rimodellamento del corpo delle donne che hanno avuto un calo ponderale importante. Quasi tutte le pazienti presentano uno scivolamento verso il basso del parenchima mammario, ptosi mammaria, di grado variabile.

Oltre alla ptosi mammaria frequentemente si riscontra anche un cambiamento nel volume delle mammelle, che può essere aumentato, ipertrofia mammaria, o diminuito, ipoplasia mammaria. Queste alterazioni spesso sono associate alla presenza di altre modificazioni nel profilo superiore del corpo, come una lassità cutanea delle braccia o la presenza di pieghe adipocutanee multiple a livello della schiena e della superficie laterale del torace.

Una valutazione accurata del quadro complessivo è fondamentale nella scelta dell’iter terapeutico migliore per ciascuna paziente.

• Nel caso in cui sia presente un aumento di volume della mammella, ipertrofia mammaria, sarà indicato l’intervento di mastoplastica riduttiva. 
• Nel caso in cui il volume della mammella sia normale ma sia presente uno scivolamento verso il basso del parenchima mammario, ptosi mammaria, sarà indicato l’intervento di mastopessi. 
• Nel caso in cui il volume della mammella sia diminuito e contemporaneamente sia presente una ptosi mammaria sarà indicato l’intervento di mastopessi con aumento di volume, normalmente realizzato mediante l’impianto di protesi mammarie.

Frequentemente le pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante presentano delle severe alterazioni a livello delle mammelle che ne rendono difficile il rimodellamento.

Queste alterazioni sono spesso caratterizzate da:

• Forte diminuzione del volume mammario, con appiattimento del parenchima contro la parete toracica. 
• Ptosi mammaria severa, di grado III secondo la classificazione di Regnault. Il capezzolo è spesso al di sotto del solco inframammario, nel punto più in basso del profilo mammario.
• La cute delle mammelle è inelastica e ridondante. 
• Nella superficie laterale del torace è presente una piega adipocutanea prominente che origina dalla porzione laterale dalla mammella.

Uomini ► Il 40-60% circa dei pazienti obesi presentano a livello delle mammelle un’alterazione nota come ginecomastia. La ginecomastia, dal greco gyné donna e mastós mammella, è un ingrandimento benigno della mammella maschile dovuto allo sviluppo anormale di una ghiandola mammaria di grande dimensioni.

Nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante è spesso associata alla presenza di un eccesso cutaneo e alla ptosi, scivolamento verso il basso, del complesso areola capezzolo.

In base alla gravità delle alterazioni si può ricorrere:

• Alla liposuzione nelle alterazioni lievi, raramente nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante. 
• All’asportazione della ghiandola e del tessuto in eccesso mediante un’incisione periareolare, nelle alterazioni di grado moderato. 
• All’asportazione della ghiandola e del tessuto in eccesso mediante un’incisione extra-areolare, nelle alterazioni più severe. E' la procedura chirurgica più frequentemente utilizzata nei pazienti con ginecomastia che hanno avuto un calo ponderale importante.

Porzione superiore del corpo
Alcuni pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante presentano delle alterazioni morfofunzionali che interessano tutta la porzione superiore del corpo. Queste alterazioni comprendono uno scivolamento verso il basso del tessuto mammario; la presenza di una o due pieghe adipocutanee nella superficie laterale e posteriore del torace; un eccesso di cute e tessuto adiposo a livello delle braccia.

Queste alterazioni possono essere corrette durante un’unica procedura chirurgica, il lifting superiore del corpo, che comprende la brachioplastica, il lifting superiore della schiena e la mastopessi, nelle donne, o il trattamento della ginecomastia negli uomini.