L'OBESITÀ

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Mario Dini

Cos'è il lifting delle braccia?

La brachioplastica, o lifting della braccia, è una procedura chirurgica che ha come scopo quello di rimodellare il profilo delle braccia, asportando la cute e il tessuto adiposo in eccesso residuale a seguito di una drastica perdita di peso, soprattutto nei casi di obesità

Dopo l’intervento di brachioplastica sarà presente una cicatrice che, a seconda dell’estensione del difetto da correggere, potrà essere in regione ascellare, lungo la superficie mediale - posteriore del braccio e in prossimità della piega ascellare posteriore.

Cicatrice
brachioplastica

Le fluttuazioni del peso corporeo e la perdita di elasticità della cute determinano la comparsa a livello delle braccia di un’ampia plica cutanea, composta da pelle e tessuto adiposo in eccesso, che gli anglosassoni chiamano "batwing" (braccia ad ali di pipistrello).

Nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante queste alterazioni possono essere classificate sulla base dell’eccesso cutaneo (lieve o moderato-severo), dell’eccesso di tessuto adiposo (lieve o moderato-severo) e sulla base dell’estensione delle alterazioni (prossimali, tutto il braccio, braccio e torace).

Classificazione delle alterazioni a livello delle braccia

TIPO Eccesso Cutaneo Eccesso Adiposo Posizione dell’Eccesso Cutaneo Tipo di Intervento
I Lieve Moderato-Severo n/a Liposuzione
IIa Moderato-Severo Lieve Prossimale Minimal Incision Brachioplasty
IIb Moderato-Severo Lieve Tutto il Braccio Brachioplastica Tradizionale
IIc Moderato-Severo Lieve Braccio e Torace Brachioplastica Estesa
IIIa Moderato-Severo Moderato-Severo Prossimale Problema di difficile soluzione - In casi selezionati si può combinare la Brachioplastica alla Liposuzione
IIIb Moderato-Severo Moderato-Severo Tutto il Braccio Problema di difficile soluzione - In casi selezionati si può combinare la Brachioplastica alla Liposuzione
IIIc Moderato-Severo Moderato-Severo Braccio e Torace Problema di difficile soluzione - In casi selezionati si può combinare la Brachioplastica alla Liposuzione
n/a = non applicabile

Alcuni pazienti ex obesi, seppur molto raramente, non presentano un accumulo significativo di tessuto adiposo a livello delle braccia, non presentano alterazioni della cute e non necessitano di alcun trattamento.

Indicazioni per l'intervento di lifting delle braccia

  • Pazienti che in seguito a un dimagrimento importante e stabile nel tempo, almeno 6 mesi, presentano un eccesso di cute e/o tessuto adiposo a livello della braccia.
  • Pazienti con obesità localizzata e lipodistrofia delle braccia.

I pazienti che, dopo un importante calo ponderale, presentano a livello delle braccia una lassità cutanea moderata-severa e un eccesso di tessuto adiposo moderato-severo pongono un problema di difficile soluzione. Se semplicemente si cerca di asportare il tessuto in eccesso i miglioramenti così ottenuti saranno minimi, tali da non giustificare i rischi connessi alla procedura chirurgica. Alcune volte, in casi selezionati, si può risolvere questo problema combinando l’intervento di brachioplastica con la liposuzione, in modo da ridurre almeno in parte l’eccesso adiposo.

Tecnica chirurgica

Liposuzione delle braccia: Pazienti di tipo I

La liposuzione della braccia è una procedura chirurgica non facile perché si deve rimuovere il tessuto adiposo in eccesso senza determinare una lassità cutanea. E’ indicata sopratutto nei pazienti giovani che presentano una buona qualità della cute e nei pazienti con sindromi lipodistrofiche, come la malattia di Madelung.

Il primo tempo operatorio consiste nell’infiltrazione con soluzione di Klein dell’area da trattare, attraverso due piccole incisioni a livello del gomito e dell’ascella (tecnica tumescente). La soluzione di Klein, composta da fisiologica adrenalina e anestetico locale, serve a ridurre le perdite ematiche, diminuire il dolore postoperatorio e facilitare la lipoaspirazione.

brachioplastica

Dopo che è trascorso il tempo necessario perché l’adrenalina faccia effetto (effetto emostatico) inizia il secondo tempo operatorio. La cannula è inserita nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo mediante le incisioni a livello del gomito e dell’ascella e, attivando l’aspiratore, si rimuove il tessuto adiposo in eccesso.

lifting delle braccia

La durata complessiva dell’intervento è di circa 60-90 minuti, in relazione alla quantità di tessuto che sarà necessario asportare.

Minimal Incision Brachioplasty (Brachioplastica con incisione minima): Pazienti di tipo IIa

brachioplasticaLa Minimal Incision Brachioplasty (brachioplastica con incisione minima) è una procedura chirurgica che può correggere solo le alterazioni localizzate nella porzione prossimale del braccio. Per questo motivo, generalmente, non può essere realizzata nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante, visto che spesso questi ultimi presentano delle alterazioni più complesse.

La cute viene incisa seguendo il margine mediale del disegno preoperatorio, una piccola ellisse centrata sull’ascella.

L’incisione continua nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo fino a raggiungere la fascia che ricopre le strutture neurovascolari del braccio (Nervo mediano, Vena Basilica Arteria e Vena Brachiale).

brachioplasticaA questo punto la cute e il tessuto adiposo del braccio sono separati dalla fascia e dal piano muscolare.

Si valuta la quantità di cute e tessuto adiposo che è possibile asportare e si procede con la resezione. L’intervento termina con la sutura per piani dell’incisione chirurgica.

La durata complessiva dell’intervento è di circa 90-120 minuti ed al termine residuerà solo una piccola cicatrice a livello dell’ascella.

Brachioplastica tradizionale: Pazienti di tipo IIb

Nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante (forte dimagrimento, perdita di peso conseguente a uno stato di obesità), la brachioplastica tradizionale è l’intervento più frequentemente realizzato per il rimodellamento del profilo del braccio.

La brachioplastica tradizionale è indicata in quei pazienti che presentano una lassità cutanea moderata-severa e un eccesso lieve di tessuto adiposo. Talvolta è realizzata anche nei pazienti che presentano una lassità cutanea moderata-severa e un eccesso di tessuto adiposo moderato-severo che in precedenza sono stati trattati con la liposuzione delle braccia.

Il disegno preoperatorio è formato da due ellissi, una maggiore con l’asse parallelo al braccio, ed una ellisse più piccola perpendicolare alla prima e centrata sull’ascella. Queste figure formano assieme la classica incisione a forma di pesce, o a “T”, della brachioplastica tradizionale.

brachioplastica

La cute è incisa seguendo il margine superiore del disegno preoperatorio e il tessuto adiposo sottocutaneo è separato dal piano muscolare e dalla fascia che ricopre le strutture neurovascolari del braccio (Nervo mediano, Vena basilica, Arteria e Vena Brachiale). A questo punto si valutata la quantità di cute e tessuto adiposo che è possibile asportare e si procede alla resezione, in modo graduale e in direzione distale-prossimale, evitando che vi sia un’eccessiva tensione. L’intervento termina con il posizionamento di un drenaggio e con la sutura per piani dell’incisione chirurgica.

brachioplastica

La durata complessiva dell’intervento è di circa 120-150 minuti e, dopo l’operazione, sarà presente una cicatrice a “T” che si estende dall’ascella fino alla porzione distale del braccio e che, nelle escissione più ampie, potrà raggiungere anche l’avambraccio.

Brachioplastica estesa: Pazienti di tipo IIc

brachioplasticaLa brachioplastica estesa è indicata nei pazienti che presentano un eccesso lieve di tessuto adiposo e una lassità cutanea moderata-severa che interessa tutto il braccio e che coinvolge anche la parte laterale del tronco, in prossimità dell’ascella.

Il disegno preoperatorio è formato da un’ellissi che si estende dal gomito fino al torace, pochi centimetri al di sotto dell’ascella, con asse maggiore parallelo all’asse del braccio.

brachioplastica

La cute è incisa in modo graduale e in direzione distale-prossimale, seguendo il disegno preoperatorio. Il tessuto adiposo è separato dal piano muscolare e dalla fascia che ricopre le strutture neurovascolari del braccio (Nervo mediano, Vena basilica, Arteria e Vena Brachiale). Alcuni autori consigliano di suturare la ferita mano a mano che si procede con l’escissione (segmental resection and closure tecnique) perché in questo modo si può previene l’insorgenza dell’edema.

L’intervento termina con il posizionamento di un drenaggio e con la sutura per piani dell’incisione chirurgica, evitando che vi sia un’eccessiva tensione. A livello dell’ascella viene realizzata una plastica a zeta per evitare la formazione di una cicatrice retraente. La durata complessiva dell’intervento è di circa 3 ore e, dopo l’operazione, sarà presente una cicatrice lineare che si estende dal gomito fino alla regione laterale del torace, in prossimità del solco inframammario.

Come si svolge la visita pre-operatoria?

Durante la prima visita il chirurgo valuterà attentamente la storia clinica del paziente, i precedenti interventi chirurgici, l’anamnesi farmacologica, l’eventuale presenza di allergie e le motivazioni che hanno spinto il paziente verso questa tipo di procedura.

E' molto importante che il paziente fornisca una storia clinica approfondita e dettagliata in quanto tutte le informazioni così ottenute possono prevenire l’insorgenza di complicazioni. Alla domande sui farmaci si deve includere qualsiasi integratore alimentare o preparato a base di erbe (ginkgo biloba, ginseng…) dato che questi possono influire sulla pressione arteriosa e sulla coagulazione. L'onestà riguardo al fumo e l’alcool è molto importante perché entrambi influenzano la capacità di guarigione e il tempo necessario al recupero postoperatorio.

Durante l’esame obbiettivo il chirurgo esaminerà attentamente le alterazioni morfofunzionali delle braccia e la qualità della cute. Sarà osservato e valutato l’eccesso cutaneo orizzontale e verticale, così come il grado di lassità cutanea; la quantità di tessuto adiposo in eccesso verrà determinata mediante il Pinch Test. Frequentemente le alterazioni a livello delle braccia coinvolgono anche la superficie laterale del torace, estendendosi oltre la piega ascellare posteriore, per questo motivo sarà posta molta attenzione anche nella valutazione di questo elemento.

Dopo aver esaminato la storia clinica il chirurgo si informerà sulle priorità e sulle motivazioni del paziente, affrontando tutti i suoi dubbi e tutte le sue preoccupazioni.

Al termine della visita il chirurgo indicherà le strategie terapeutiche più appropriate, spiegando i vantaggi e gli svantaggi delle diverse procedure. A questo punto il paziente sarà in grado di prendere una decisione e, se lo desidera, verrà programmato l’intervento. La decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico è molto importante e deve essere valutata sempre molto attentamente.

Durante la visita i pazienti che lo desiderano potranno farsi accompagnare da un familiare o da un amico.

Istruzioni per il paziente

  • Nei giorni precedenti l’intervento il paziente non dovrà assumere aspirina o altri farmaci, compresi i prodotti di erboristeria, che possano influenzare la coagulazione. Questi farmaci sono generalmente prescritti per patologie cardiocircolatorie e la loro sospensione, o la loro sostituzione, dovrà essere valutata e autorizzata dal medico curante.
  • Nei giorni precedenti l’intervento il paziente dovrà segnalare immediatamente al chirurgo l’insorgenza di raffreddore, mal di gola, tosse o malattie della pelle.
  • Nel periodo preoperatorio e postoperatorio il paziente dovrà astenersi dal fumo. Nel caso in cui risultasse particolarmente difficile il paziente dovrà ridurre il più possibile il numero di sigarette fumate ed informare il chirurgo.
  • Il giorno prima dell’intervento il paziente dovrà praticare un bagno di pulizia accurato e completo; dovrà rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi; dovrà depilare le braccia, le ascelle e il torace.
  • A partire dalla mezzanotte del giorno prima dell’intervento il paziente non dovrà assumere cibi o bevande, se non diversamente indicato al momento del colloquio con lo specialista.
  • Il paziente dovrà indossare un indumento da notte con maniche molto comode e completamente apribile sul davanti.
  • Fin dal primo giorno postoperatorio il paziente sarà incoraggiato ad alzarsi da letto e deambulare, anche se il braccio potrebbe essere ancora dolorante.
  • Gli antibiotici devono essere presi due volte al giorno, iniziando la sera prima dell'intervento e continuando per cinque giorni, fino al termine della confezione.
  • Dopo l’intervento il paziente dovrà indossare per circa 3 settimane una guaina compressiva anatomica.
  • Al momento della dimissione il paziente dovrà essere accompagnato a casa in automobile e lascerà l’ospedale con una medicazione compressiva che verrà rimossa dopo circa una settimana.
  • Una volta che il paziente viene dimesso la terapia antalgica, contro il dolore, sarà continuata con la prescrizione di paracetamolo in compresse da 1000 mg.
  • La maggior parte dei punti di sutura sono intradermici e riassorbibili, vengono degradati dall’organismo senza bisogno di essere rimossi. Tuttavia, nel caso in cui siano stati messi dei punti staccati, questi verranno rimossi dopo circa una settimana.
  • Durante le prime settimane dopo l’intervento è possibile che il paziente presenti delle alterazioni della sensibilità a livello del braccio. Normalmente con il tempo queste alterazioni tenderanno a risolversi, normalmente entro le 6 settimane.
  • Durante la prima settimana il paziente dovrà evitare di fare sforzi.
  • E’ consentita una cauta ripresa dell’attività sessuale, non prima di 7 giorni.
  • Ci si deve astenere da qualsiasi attività fisica intensa per 2 settimane.
  • Eventuali attività sportive possono essere riprese dopo 1 mese, salvo diversa indicazione del chirurgo.
  • Si deve evitare l’esposizione ai raggi solari della cicatrice per almeno 60 giorni. Per circa un anno si dovrà mettere sulle cicatrici una crema solare con protezione 50+, per evitare che questa assuma un colore diverso, più scuro, rispetto a quello della cute circostante.
  • Nei primi 6 mesi dopo l’intervento le cicatrici saranno più evidenti ma con il tempo miglioreranno gradualmente e, dopo circa un anno dall’intervento, perderanno il loro aspetto rossastro e rilevato. Alcuni individui sono a maggior rischio di sviluppare delle cicatrici anomale (ipertrofiche, cheloidee…) dopo un qualsiasi tipo di intervento, non importa quanto bene sia stata fatta la sutura o quanto scrupolosamente il paziente abbia seguito i consigli del medico. Le persone con fototipo scuro sviluppano più frequentemente degli altri delle cicatrici ipertrofiche o cheloidee perché geneticamente predisposti.

Che tipo di anestesia viene praticata?

L'anestesia è un aspetto essenziale di qualsiasi intervento chirurgico e deve essere eseguita sempre nel modo più sicuro.

L'anestesia generale è la forma più profonda di anestesia. Il paziente è addormentato, non sente dolore e non ricorda la procedura. Questo tipo di anestesia è di solito quella preferita per gli interventi di brachioplastica.

La sedazione intravenosa è una combinazione di anestesia locale e di sedazione per via endovenosa. Il paziente respira in modo autonomo ma si trova in uno stato di sonno profondo durante tutta la procedura. Non sente nessun dolore e non si ricorda della procedura. La sedazione intravenosa non è generalmente usata per gli interventi di brachioplastica.

Una forma intermedia di anestesia, e relativamente nuova, è la maschera laringea (LMA, laryngeal mask airway). Con la maschera laringea il paziente respira in modo autonomo ed i gas anestetici lo mantengono addormentato durante tutta la procedura. Al termine dell’intervento i gas sono chiusi e ci si sveglia dal sonno.

Il paziente non sente alcun dolore e non ricorderà la procedura. Questo tipo di anestesia è una valida alternativa all’anestesia generale, sempre che ci siano le indicazioni e le condizioni.

Cosa posso aspettarmi dopo la brachioplastica?

Immediatamente dopo l'intervento il paziente noterà un miglioramento nel profilo del braccio. Tuttavia l’aspetto continuerà a migliorare nelle settimane successive quando diminuirà il gonfiore.

Dopo l'intervento di brachioplastica molti pazienti notano un miglioramento immediato della loro autostima, scoprono una maggiore fiducia in se stessi e si sentono completamente a loro agio in palestra, in piscina o in spiaggia.

Entro pochi giorni il paziente potrà tornare alla normale attività quotidiana anche se, durante la prima settimana, dovrà evitare di fare sforzi. Si potrà tornare all’attività sportiva dopo circa un mese dall’intervento.

Quali sono i rischi e le complicanze della brachioplastica?

Come in qualsiasi intervento chirurgico anche nella brachioplastica si può verificare la formazione di:

  • Ematomi. Raramente si rende necessario il drenaggio dell’ematoma e il controllo dell’emostasi.
  • Sieromi. Talvolta si rende necessaria l’aspirazione, anche ripetutamente, 1 o 2 volte la settimana.
  • Infezioni. Rara e in genere di scarsa entità. Necessita di antibioticoterapia per la sua risoluzione.
  • Ritardi di guarigione delle ferite e diastasi delle ferite, con formazione di piccole ulcere e croste.
  • Espulsione del filo di sutura con dolore e rossore della zona interessata (reazione infiammatoria ai punti di sutura).

Le complicanze più specifiche per questo tipo di intervento sono:

  • Cicatrici evidenti. Spesso la qualità delle cicatrici della brachioplastica non è molto buona. Possono apparire rilevate, ipertrofiche, come un piccolo cordoncino. Questo fenomeno è dovuto alla posizione stessa delle cicatrici ed alla tensione dovuta alla sutura. L’aspetto delle cicatrici tende comunque a migliorare durante il primo anno postoperatorio.
  • Edema. Dopo l’intervento di brachioplastica il ritorno linfatico delle braccia è temporaneamente compromesso, causando un accumulo di liquidi nei tessuti molli delle braccia, edema postoperatorio precoce.
  • Linfedema permanente. Quando viene inavvertitamente reciso uno dei vasi linfatici profondi si può sviluppare un linfedema permanente. Quando si procede alla resezione in prossimità dell’ascella è molto importante rimane molto superficiali, in modo da evitare questa complicanza che è irreversibile e incapacitante.
  • Deficit sensitivo neuropatico. Anche se nella brachioplastica la resezione è condotta superficialmente rispetto alla fascia muscolare, per evitare il danneggiamento delle strutture neurovascolari profonde, qualche nervo sensitivo cutaneo viene inevitabilmente reciso. Questo può causare la perdita di un certo grado, variabile, di sensibilità nella regione prossimale del braccio.
  • Deficit motorio neuropatico. Dato che la sutura della brachioplastica determina un effetto compressivo sulle strutture del braccio è possibile, quando vi è troppo tensione, che siano compressi anche i nervi motori profondi, in particolare il nervo ulnare. Quando ciò si verifica è necessario eliminare la tensione e seguire attentamente il recupero del paziente. Per evitare questo problema è bene non eseguire una resezione troppo aggressiva del tessuto in eccesso.
  • Difficoltà nella chiusura della ferita chirurgica. Quando è stata eseguita una resezione troppo aggressiva i margini della ferita possono essere difficili da accostare. Questo problema può essere risolto mediante l’utilizzo di un lembo locale. E’ comunque sempre meglio prevenire l’insorgenza di questo problema con la tecnica delle due ellissi.