L'OBESITÀ

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Mario Dini

Che cos'è l'Addominoplastica Circonferenziale?

L’ addominoplastica circonferenziale, o lifting centrale del corpo, è un intervento chirurgico che ha come scopo quello di rimodellare il profilo di tutta la porzione inferiore del tronco a seguito di un forte dimagrimento dovuto alla chirurgia bariatrica o una dieta ferrea. 

Nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale importante è possibile eliminare attraverso un’unica procedura chirurgica il tessuto adipocutaneo presente in eccesso a livello dell’addome, dei fianchi e della porzione inferiore della schiena; sollevare e distendere la cute della regione anteriore e laterale delle cosce, così come quella dei glutei. Dopo l’intervento di addominoplastica circonferenziale residuano due cicatrici. Una piccola cicatrice attorno all’ombelico ed una lunga cicatrice circonferenziale, perimetrica, nella porzione inferiore del tronco, facilmente occultabile al di sotto degli slip.

Esito dell'Addominoplastica Circonferenziale
Mid-body contouring in the post-bariatric surgery patient. Strauch B, Herman C, Rohde C, Baum T. Plast Reconstr Surg. 2006 Jun;117(7):2200-11.

Frequentemente l’ addominoplastica circonferenziale è combinata alla liposuzione dell’addome, dei fianchi e dei glutei, per eliminare gli accumuli localizzati di tessuto adiposo e ottimizzare il risultato estetico finale.

Quando i pazienti sono selezionati in modo appropriato ci si può aspettare un grande miglioramento nel profilo del corpo.

Indicazioni per l'addominoplastica circonferenziale

Pazienti che in seguito ad un calo ponderale importante e stabile nel tempo, almeno 6 mesi, presentano un eccesso adipocutaneo che interessa tutta la porzione inferiore del tronco, addome fianchi e regione sacrale.

Addominoplastica Circonferenziale
Grabb and Smith's Plastic Surgery, 6th edition (Grabb's Plastic Surgery). Charles H. Thorne (Editor), Scott P. Bartlett (Editor), Robert W. Beasley (Editor), Sherrell J. Aston (Editor), Geoffrey C. Gurtner (Editor), Scott L. Spear (Editor)

Quali sono le controindicazioni per l'addominoplastica circonferenziale? 

L’addominoplastica circonferenziale è controindicata nei pazienti che presentano:

  • Malattie cardiopolmonari e rischio anestesiologico ASA elevato.
  • Diabete.
  • Alterazioni nei processi di guarigione delle ferite.
  • Disfunzioni intestinali.
  • Immunodeficienza.
  • Linfedema degli arti inferiori.
  • Insufficienza venosa.

I pazienti fumatori devono astenersi dal fumo per almeno 8 settimane, 6 settimane prima e 2 settimane dopo l’intervento.

Tecnica chirurgica dell'addominoplastica circonferenziale

addominoplastica circonferenziale
Mid-body contouring in the post-bariatric surgery patient. Strauch B, Herman C, Rohde C, Baum T. Plast Reconstr Surg. 2006 Jun;117(7):2200-11.

Il primo tempo operatorio consiste nell’asportazione del tessuto adipocutaneo presente in eccesso a livello della regione sacrale. Il paziente è posizionato in decubito prono nel letto operatorio e la cute viene incisa seguendo il disegno preoperatorio, due linee orizzontali ad ali di gabbiano che decorrono nella porzione inferiore della schiena. La linea inferiore è solitamente disegnata nel punto di passaggio fra la schiena e i glutei, mentre la posizione di quella superiore è valutata con il Pinch Test e dipende dalla quantità di tessuto che è possibile asportare. Maggiore è la quantità di tessuto che è possibile rimuovere maggiore è la distanza fra le due linee. L’incisione verrà approfondita nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo fino ad arrivare in prossimità della fascia muscolare e lateralmente sarà estesa fino alla linea ascellare media. A questo punto viene asportato il tessuto adipocutaneo in eccesso e l’incisione è sutura per piani. La ferita chirurgica viene medicata e il paziente è girato supino nel letto operatorio.

Una volta che il paziente si trova in questa posizione si inizia la resezione anteriore, il secondo tempo dell’intervento chirurgico di addominoplastica. La cute viene incisa seguendo la linea inferiore del disegno preoperatorio fino a congiungersi con la sutura della resezione posteriore. Anteriormente, durante la pianificazione dell’intervento, vengono disegnate due linee, una superiore ed una inferiore. Quella inferiore decorre nel solco pubico, lungo la piega inguinale, raggiunge la spina iliaca anterosuperiore e, lateralmente nel torace, si unisce alla linea posteriore inferiore. La posizione della linea superiore è valutata con il Pinch Test e dipende dalla quantità di tessuto che è possibile asportare, generalmente si trova pochi centimetri al di sopra dell’ombelico e decorre parallela a quella inferiore. L’incisione inferiore viene approfondita nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo fino a raggiungere la fascia superficiale del muscolo retto dell’addome. A questo punto la cute ed il tessuto adiposo dell’addome sono separati dal piano muscolare e l’ombelico viene isolato dalla cute circostante. Il tessuto in eccesso viene asportato e i muscoli retti sono suturati lungo la linea mediana, rinforzando in questo modo la parete addominale.

L’intervento termina con il riposizionamento dell’ombelico e con la sutura per piani dell’incisione. La posizione finale della cicatrice sarà scelta in modo tale che risulti facilmente occultabile al di sotto degli slip.

Durante l’intervento saranno posizionati quattro drenaggi, due anteriori e due posteriori, che verranno rimossi alcuni giorni dopo l’intervento, quando il loro contenuto nelle 24h sarà inferiore a 30 cc.

La durata complessiva dell’intervento è di circa 5-6 h.

Varianti dell’intervento chirurgico

Addominoplastica circonferenziale Fleur-de-Lis:

L’addominoplastica circonferenziale Fleur-de-Lis combina un’escissione verticale dei quadrati superiori dell’addome alla normale addominoplastica circonferenziale. Questo tipo di intervento è indicato in quei pazienti che, in seguito ad un calo ponderale importante, presentano oltre alla lassità circonferenziale della porzione inferiore del tronco anche una significativa lassità orizzontale dei quadranti superiori dell’addome. Al termine dell’intervento residueranno, oltre alle due cicatrici caratteristiche dell’addominoplastica circonferenziale, anche una lunga cicatrice verticale che si estende dal processo xifoideo dello sterno fino al pube. Per questo motivo i vantaggi procurati dall’escissione verticale dei tessuti in eccesso devono essere rapportati agli inestetismi causati dalla presenza di una lunga cicatrice verticale nell’addome. L’addominoplastica circonferenziale Fleur-de-Lis è solitamente realizzata in quei pazienti che presentano una cicatrice laparotomica come conseguenza di un intervento chirurgico realizzato con tecnica open.

Belt Lipectomy:

E’ una variante nella tecnica chirurgica utilizzata. Il primo tempo operatorio consiste nella resezione anteriore mentre durante il secondo tempo operatorio viene asportato il tessuto in eccesso a livello dei fianchi e della regione sacrale. In questo modo, alcuni autori, sostengono sia possibile ottenere un miglior profilo dell’addome e una maggiore definizione del punto vita. Lo svantaggio principale di questa tecnica è la posizione della cicatrice perimetrica che tende ad essere più alta rispetto a quella dell’addominoplastica circonferenziale, in particolare lateralmente e posteriormente.

Come si svolge la visita pre-operatoria?

Durante la prima visita il chirurgo valuterà attentamente la storia clinica del paziente, i precedenti interventi chirurgici, l’anamnesi farmacologica, l’eventuale presenza di allergie e le motivazioni che hanno spinto il paziente verso questa tipo di procedura.

E' molto importante che il paziente fornisca una storia clinica approfondita e dettagliata in quanto tutte le informazioni così ottenute possono prevenire l’insorgenza di complicazioni. Alla domande sui farmaci si deve includere qualsiasi integratore alimentare o preparato a base di erbe (ginkgo biloba, ginseng…) dato che questi possono influire sulla pressione arteriosa e sulla coagulazione. L'onestà riguardo al fumo e l’alcool è molto importante perché entrambi influenzano la capacità di guarigione e il tempo necessario al recupero postoperatorio.

Dopo aver esaminato la storia clinica il chirurgo valuterà le priorità e le motivazioni del paziente, affrontando tutti i suoi dubbi e tutte le sue preoccupazioni.

Al termine della visita il chirurgo indicherà le strategie terapeutiche più appropriate, spiegando i vantaggi e gli svantaggi delle diverse procedure. A questo punto il paziente sarà in grado di prendere una decisione e, se lo desidera, verrà programmato l’intervento. La decisione di sottoporsi ad un intervento chirurgico è molto importante e deve essere valutata sempre molto attentamente.

Durante la visita i pazienti che lo desiderano potranno farsi accompagnare da un familiare o da un amico.

Istruzioni per il paziente che, dopo il dimagrimento, decide di affrontare un'addominoplastica circonferenziale

  • Nei giorni precedenti l’intervento il paziente non dovrà assumere aspirina o altri farmaci, compresi i prodotti di erboristeria, che possano influenzare la coagulazione. Questi farmaci sono generalmente prescritti per patologie cardiocircolatorie e la loro sospensione, o la loro sostituzione, dovrà essere valutata e autorizzata dal medico curante.
  • Nei giorni precedenti l’intervento il paziente dovrà segnalare immediatamente al chirurgo l’insorgenza di raffreddore, mal di gola, tosse o malattie della pelle.
  • Nel periodo preoperatorio e postoperatorio il paziente dovrà astenersi dal fumo. Nel caso in cui risultasse particolarmente difficile il paziente dovrà ridurre il più possibile il numero di sigarette fumate ed informare il chirurgo.
  • Il giorno prima dell’intervento il paziente dovrà praticare un bagno di pulizia accurato e completo; dovrà rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi; dovrà depilare l’addome e la regione pubica.
  • A partire dalla mezzanotte del giorno prima dell’intervento il paziente non dovrà assumere cibi o bevande, se non diversamente indicato al momento del colloquio con lo specialista.
  • Il paziente dovrà indossare un indumento da notte con maniche molto comode e completamente apribile sul davanti.
  • Durante i primi quattro giorni il paziente deve mantenere una posizione semiflessa, sia a letto che quando cammina. La mobilizzazione inizia nell’arco della prima mattina postoperatoria e il paziente verrà aiutato a camminare mantenendo una posizione del tronco leggermente flessa.
  • Gli antibiotici devono essere presi due volte al giorno, iniziando la sera prima dell'intervento e continuando per cinque giorni, fino al termine della confezione.
  • Al momento della dimissione il paziente dovrà essere accompagnato a casa in automobile e lascerà l’ospedale con una medicazione compressiva che verrà rimossa dopo circa una settimana.
  • Una volta che il paziente viene dimesso la terapia antalgica, contro il dolore, sarà continuata con la prescrizione di paracetamolo in compresse da 1000 mg.
  • La maggior parte dei punti di sutura sono intradermici e riassorbibili, vengono degradati dall’organismo senza bisogno di essere tolti. I punti staccati che sono presenti verranno rimossi dopo circa una settimana.
  • Durante la prima settimana la paziente dovrà evitare di fare sforzi.
  • E’ possibile praticare una doccia di pulizia solo dopo la rimozione di eventuali punti di sutura e comunque su indicazione del chirurgo, dopo il controllo della ferita.
  • E’ consentita una cauta ripresa dell’attività sessuale, non prima di 15 giorni.
  • Dopo circa 2-3 settimane sarà possibile riprendere l’attività lavorativa, anche in base alla professione svolta.
  • Nelle prime 3 settimane postoperatorie ci si deve astenere da qualsiasi attività fisica intensa.
  • Eventuali attività sportive potranno essere riprese dopo 1 mese, salvo diversa indicazione del chirurgo.
  • Si deve evitare l’esposizione ai raggi solari della cicatrice per almeno 60 giorni. Per circa un anno si dovrà mettere sulle cicatrici una crema solare con protezione 50+, per evitare che questa assuma un colore diverso, più scuro, rispetto a quello della cute circostante.
  • Nei primi 6 mesi dopo l’intervento le cicatrici saranno più evidenti ma con il tempo miglioreranno gradualmente e, dopo circa un anno dall’intervento, perderanno il loro aspetto rossastro e rilevato. Alcuni individui sono a maggior rischio di sviluppare delle cicatrici molto evidenti (ipertrofiche, cheloidee) dopo un qualsiasi tipo di intervento, non importa quanto bene sia stata fatta la sutura o quanto scrupolosamente il paziente abbia seguito i consigli del medico. Le persone con fototipo scuro sviluppano più frequentemente degli altri delle cicatrici ipertrofiche o cheloidee perché geneticamente predisposti.

Che tipo di anestesia viene praticata?

L'anestesia è un aspetto essenziale di qualsiasi intervento chirurgico e deve essere sempre eseguita nel modo più sicuro.

L'anestesia generale è la forma più profonda di anestesia. Il paziente è addormentato, non sente dolore e non ricorda la procedura. Questo tipo di anestesia è di solito quella preferita per gli interventi di addominoplastica circonferenziale.

Una forma meno profonda di anestesia, e relativamente nuova, è la maschera laringea (LMA, laryngeal mask airway). Con la maschera laringea il paziente respira in modo autonomo e i gas anestetici lo mantengono addormentato durante tutta la procedura. Al termine dell’intervento i gas sono chiusi e ci si sveglia. Il paziente non sente alcun dolore e non ricorda la procedura. Questo tipo di anestesia è una valida alternativa all’anestesia generale, sempre che vi siano le indicazioni e le condizioni.

Cosa posso aspettarmi dall'addominoplastica circonferenziale?

Il paziente noterà immediatamente un miglioramento nel profilo del corpo. Con l’addominoplastica circonferenziale verrà eliminato il tessuto in eccesso a livello dell’addome dei fianchi e della parte inferiore della schiena, il giro vita sarà meglio definito, la parete addominale anteriore verrà rinforzata e resa più piatta, ed il profilo delle cosce e dei glutei verrà sensibilmente migliorato.

In seguito all’intervento residuerà una lunga cicatrice circonferenziale nella zona più bassa dell’addome, dei fianchi e del dorso. Questa cicatrice sarà comunque facilmente occultabile al di sotto degli slip.

Nelle settimane successive all’intervento l’aspetto continuerà a migliore mentre il gonfiore andrà sparendo. Il dolore postoperatorio generalmente dura solo alcuni giorni.

Il paziente sarà incoraggiato ad alzarsi da letto e deambulare, con il busto flesso sulle cosce, fin dal primo giorno postoperatorio ma, per tutta la prima settimana, dovrà evitare di fare sforzi. In 2-3 settimane il paziente sarà in grado di riprendere la normale attività fisica non sportiva.

Quali sono i rischi e le complicanze dell'addominoplastica circonferenziale?

  • Il rischio complessivo di complicanze postoperatorie dopo l’intervento di addominoplastica circonferenziale non è trascurabile. Fortunatamente la maggior parte di esse sono complicanze minori.
  • La formazione di un sieroma postoperatorio è una complicazione non inusuale e, da alcuni autori, è considerata la più frequente. Se ciò si verifica è necessario aspirare il sieroma ripetutamente, almeno una o due volte la settimana. Nel caso in cui persista anche dopo questo trattamento verrà realizzata una piccola apertura nella ferita e verrà posizionato un drenaggio, attraverso il quale si potranno anche somministrare delle sostanze sclerosanti (doxiciclina). L’organizzazione del sieroma e la formazione di una “Pseudobursa” è un evento raro e può richiedere l’escissione chirurgica e il posizionamento di punti in modo tale da obliterare lo spazio. Si può ridurre il rischio di insorgenza del sieroma a livello della superficie posteriore del tronco evitando di scollare i tessuti oltre le linee di incisione e lasciando un sottile strato di tessuto adiposo al di sopra della fascia muscolare.
  • Piccole zone con ritardo di guarigione sono relativamente comuni, in particolare nei pazienti fumatori, ma generalmente non sono tali da influire sul risultato finale dell’intervento.
  • La diastasi della ferita chirurgica, definita come una soluzione di continuo a livello del sistema fasciale superficiale, è una complicanza fortunatamente rara. Si verifica più frequentemente lungo la linea mediana posteriore del tronco, dove c’è la maggiore tensione. Talvolta può essere necessario anche un secondo intervento correttivo.
  • L’infezione è una complicanza rara, frequentemente causata da sieromi non correttamente trattati e che in un secondo tempo si infettano. Per questo motivo è molto importante ricercare l’eventuale presenza di sieromi prima di rimuovere tutti i drenaggi. Per la sua risoluzione è necessaria un’antibioticoterapia mirata e alcune volte anche una revisione chirurgica.
  • La necrosi del lembo addominale o dell’ombelico è una complicanza temibile ma fortunatamente rara. Si verifica più frequentemente nei pazienti fumatori e nei pazienti che presentano delle cicatrici che diminuiscono la vascolarizzazione del lembo, come le incisioni sottocostali e le laparotomie trasversali tipo Chevron.
  • La tromboembolia è la complicanza più grave di un’addominoplastica circonferenziale. La riduzione dei tempi operatori, l’utilizzo di calze antitrombo, la somministrazione di eparina a basso peso molecolare e la mobilizzazione precoce del paziente ne riducono il rischio.